企業工傷（含職業病）人員報銷醫療費匯總單
單位名稱：（章） 單位性質： 年 月 單位編號：
|
序號 |
工傷人員姓名 |
藥 費
數据張數 |
醫療費金額 |
規 定 支 付
比例（80%） |
結 算 金 額 |
備 注 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
─ |
合 計 |
|
|
─── |
|
|
|
單位負責人： （章）
制 表 人： （章）
經 辦 人： （章）
年 月 日 |
社會保險机构： （章）
業務審核人： （章）
財務复核人： （章）
年 月 日 |
|
|
|
|
|
|
|
|
注：本單一式三份，由企業填寫，每月10日─20日，隨《企業支付職工工傷保險金結算收据》和藥費原始單据到所在區（市）社會保險机构辦理結算手續。
下載 |
