青島市企業職工工傷保險待遇審批表（二）
企業名稱：（章） 企業性質： 電話： 單位：元/月
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姓 名 |
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性別 |
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出生年月 |
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參加工作時間 |
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本人上年月均工資 |
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上年月社平 工 資 |
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發生工傷時間 |
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鑒定時間 |
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傷殘等級 |
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傷殘証號 |
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死亡時間 及 原 因 |
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一次性待遇合計 |
喪葬費（5個月） |
工亡補助金（ 個月） |
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定期待遇合計 |
定期撫恤費：城淜 人（ %） |
定期撫恤費、農村 人（ %） |
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總 計 |
人民幣（大寫） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 |
¥： |
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供養直親姓名 |
出生年月 |
与工亡人員的關系 |
供養直親姓名 |
出生年月 |
与工亡人員的關系 |
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主 管
部 門
意 見 |
（章） 年 月 日 |
市、區（市）
社會保險
机构意見 |
（章） 年 月 日 |
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備
注 |
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企業負責人： 填表人：
注：此表一式三份。企業、主管部門和社會保險机构各一份。
下載 |
