青島市勞動能力鑒定申請表
單位名稱：（章） 單位所在區： 單位編號：
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職 工 姓 名 |
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性 別 |
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照片 |
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職 工 編 號 |
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出生年月 |
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身 份 証 號 |
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企業性質 |
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參加工作時間 |
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初次鑒定（√） |
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是否在職 |
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复查鑒定（√） |
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單 位 地 址 |
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郵 編 |
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聯系電話 |
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被 鑒 定 人
家 庭 住 址 |
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郵 編 |
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聯系電話 |
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申 請 事 項 |
職工工傷（職業病）勞動能力、護理依賴程度的鑒定（ ）
供養親屬勞動能力程度的鑒定（ ）
職工因病或非因工負傷勞動能力程度的鑒定（ ）
非法用工單位傷殘人員勞動能力程度的鑒定（ ）
有關部門委托勞動能力程度的鑒定（ ） |
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病、傷發生情況
及程度減速 |
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備 注 |
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經辦人： 電話： 填表時間：
注：1、此表一式一份，由勞動能力鑒定中心留存。
2、應由申請單位或申請人填寫的項目不得空項，因填寫錯誤而引發的相關法律責任由填報單位或個人負責。
下載 |
